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评论:抑郁治到何种程度才算“康复”?

  “康复(recovery)意味着治愈(remission)持续了足够长的时间,并且其一致性足够在大多数患者中预测未来数个月的缓解。”——美国神经精神药理学会

  在将近1/4世纪里,麦克阿瑟工作组(MacArthur Task Force)标准一直深深影响着我们对于重性抑郁发作(MDE)纵向病程的概念化。麦克阿瑟工作组将治愈(remission)定义为:个体无症状(即抑郁发作后仅有轻微症状)的“相对短暂的”时期,量化标准为HDRS-17得分≤7。而康复(recovery)则标志着当前发作已解决,定义为缓解状态持续≥6个月。缓解期内再次出现完全MDE被认为是当前发作的复燃(relapse),康复期内的完全MDE则被认为是一次新的发作,称为复发(recurrence)。

  此后,美国神经精神药理学会(ACNP)重新回顾了麦克阿瑟标准中的这一术语,并建议将康复定义中的缓解持续时间缩短为4个月,因为随机安慰剂对照试验发现,绝大多数缓解后再次出现的MDEs都发生于4个月内。然而,缓解与康复、复燃与复发之间的边界一直未经严谨论证,却依然用于指导研究设计与临床决策。

  本月发表于The Journal of Clinical Psychiatry的一篇文献中,研究者Judd等对美国国家精神卫生研究院(NIMH)协作抑郁症研究(CDS)中的322名患者的数据进行了调查,随访期长达31年。

  该研究证实了抑郁症残留症状的存在对于预测MDE再次发生的重要性。更重要的是,研究表明,连续4周无症状的患者的康复状况远远优于那些一直徘徊于SSD状态的患者。无症状康复的患者再次出现MDE的中位时间为4年多,是持续SSD患者的2.5倍。尽管HDRS评分与CDS分级之间并无明确换算方法,但Zimmerman等认为,CDS中的无症状约等于HDRS-17评分0-2分,而HDRS评分7分则大致相当于CDS中的SSD。

  Judd等称,研究中68名患者在此前达到SSD康复后经历了复发,但在此后达到无症状康复后则不再复发,长时间持续处于健康状态,意味着无症状状态才是康复的最佳定义标准。该研究中,73%受试者在招募时正在接受住院抑郁症治疗,平均抑郁症发作时长超过3年,HDRS平均得分24分,代表了一个严重、慢性的抑郁症群体。

  综合已有研究结果,既往抑郁发作次数、抑郁发作严重度、慢性及康复水平均可预测抑郁症的迁延不愈。就Judd研究而言,结果指出对于抑郁症患者,为了提高长期结局,治疗应持续至患者达到无症状状态。结合其他研究,再次强调了病情较重的抑郁症患者长期维持治疗的必要性。

  上述研究对康复这一概念的限定又有何启示呢?Judd等指出,除非患者维持无症状状态≥1个月,否则任何再次出现的完全MDE均为同一次发作的复燃,而非另一次复发。这就意味着,原本康复定义中将HDRS评分7分作为阈值过高,达到7分的患者实际上并未达到康复水平。

  然而如果真的提高这一阈值,MDD治疗则可能不及之前报告得那么有效,可能影响公众对治疗的信心。然而我们应认识到,目前对存在轻微症状的患者下“康复”的断言才更对患者无益,因为“康复”的门槛过低,造成了不必要的治疗终止,而患者实际上需要更长时间的维持治疗。

  目前缓解与康复的唯一区别,就在于处于某一症状水平的持续时间不同。如果将康复定义中的症状阈值提高,则可进一步区分缓解与康复状态,患者可处于缓解但未康复状态。在该状态下,强烈建议继续当前治疗而非停药,除非未来达到康复。

  其实,“缓解未康复”的使用就应当如同“应答未缓解”一样普遍。时至今日,采取新的症状严重度及持续时间来定义抑郁症康复的时机已经成熟,这对未来的研究与临床实践都将产生深远影响。

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